様式第２号（第３条第２項関係）

美里町消防団協力事業所表示認定推薦書

　　年　　月　　日

美里町長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　推薦者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　推薦者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

美里町消防団協力事業所表示制度実施要綱第３条の規定により、下記のとおり推薦します。

推薦事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

１　協力内容（該当する項目に○印を付けてください。）
項目番号	○印	取組内容	
1	　	　　従業員が消防団員として、相当数入団している。	
2	　	　　従業員の消防団活動への配慮に積極的に取り組んでいる。	
3	　	　　災害時に事業所の資機材等を消防団に提供するなど協力をしている。	
4	　	　　その他消防団活動に協力することにより、地域の消防防災体制の充実強化に寄与している。	

２　従業員の消防団所属状況
該当従業員氏名	所属消防団名	所属分団名	階級名	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

３　添付資料
（１）	会社概況が分かる物（会社案内・パンフレット等）
（２）	上記項目の協力内容が具体的に分かる書類
（３）	その他審査に必要な資料

市町村記入欄	□申請

□推薦	　【特記事項】

　　表示年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日