様式第１号(第２条関係)

スポーツ施設使用許可申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　年　月　　日
美里町長　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　
　団体名　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　 　　　 　　

　美里町スポーツ施設条例第６条の規定により、下記のとおりスポーツ施設の使用許可を
申請します。
記
使用施設名		
使用日時	　　　年　　月　　日(　　)　　　時　　　分～　　　時　　　分	
使用目的		
使用区分	１　アマチュアスポーツ　　　２　アマチュアスポーツ以外	
入場料の徴収	１　入場料を徴収しない　　　２　入場料を徴収する	
営利目的	１　営利を目的としない　　　２　営利を目的とする	
使用人数	　　　　　　　　　　　　　　　　人	
使用設備	　	円	
持込設備・器具	　	円	
冷暖房使用の有無	１　無	２　有(　　　　　　　　　　)	円	
照明使用の有無	２　無	２　有(　　　　　　　　　　)	円	
使用料合計　	円	
備考	　	
　１　太線の枠内を記載してください。
　２　使用区分、入場料の徴収、営利目的、冷暖房使用の有無及び証明使用の有無の欄については、当てはまる番号に○をしてください。

別紙（任意様式）
日	曜日	９時～１２時	１２時～１７時	
1		　	　	
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9		　	　	
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