様式第４号（第１０条関係）
　　年　　月　　日

美里町長　殿

団 体 名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　

事　故　等　報　告　書

１　傷病者氏名

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　（年齢　　　　歳）

２　発生日時
　　　　　　　　年　　月　　日　　　　時　　分頃

３　発生場所

４　傷病名及び程度

５　発生の状況等

	
※添付書類（必要に応じて関係書類があれば添付してください）