別記様式（第５条関係）
附属機関等委員応募用紙
年　　月　　日提出	受付番号	
附属機関等の名称		
ふりがな		性別	
氏名		男　・　女	
生年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日（　　　　歳）	
住所	美里町	
電話番号	自宅・携帯　　　　　　（　　　　　　　）	
職業		
現在、委員に選任されている本町の他の附属機関等の名称		
応募動機、附属機関等の所掌事務に関する知識経験等		

		

		

		

		
		
※　受付番号の欄は、記入しないでください。