様式第2号(第4条関係)

要介護認定等情報開示請求書

　　年　　月　　日

　　美里町長　　　　様

　美里町介護保険要介護認定等に係る情報の提供等を定める要綱第4条第1項の規定により、次のとおり自己情報の開示を請求します。
請求者	氏名	　	電話番号	　	
	住所	　	
	請求者の区分	本人　　　　法定代理人　　　　主たる介護者	
被保険者	ふりがな
氏名	　	被保険者証番号	　	
	生年月日	　　　　　年　　月　　日	性別	男　　　女	
	住所	　	
開示請求に係る資料	□認定調査票(概況調査)
□認定調査票(基本調査)
□認定調査票(特記事項)
□主治医意見書【主治医の同意がない場合は開示できません】
□一次判定結果
□基本チェックリスト
□介護認定審査会の会議の記録	
開示の方法	1　閲覧　　　2　写しの交付　　　3　閲覧及び写しの交付	
被保険者の
同意
※請求者が主たる介護者の場合のみ記入	　私は、上記の申出書に対し「開示請求に係る資料」欄に掲げる資料の写しを提供することに同意します。
　被保険者本人等の署名　　　　　　　　　　　　	

※　次の欄には記入しないでください。
申出者の確認		
処理欄	認定の結果通知日　　　　　　年　　月　　日	
(注)　請求の際は、本人等であることを証明する書類(被保険者証・運転免許証等)の提出又は提示が必要です。