Author: 佐々木 達也
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様式第１号（第７条関係）

令和　　年　　月　　日　　

美里町ものづくり企業高圧電気料金物価高騰支援補助金交付申請書

　　美里町長　　殿

申請者（本社情報）　　　　　　　　　　　　　
住所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　

事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　

令和８年度において、下記のとおり美里町ものづくり企業高圧電気料金物価高騰支援補助金の交付を受けたいので、美里町補助金等交付規則第４条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
１　事業者情報
事業者属性 | □個人事業主　　□法人（法人番号：　　　　　　　　　　　　　　）

町内の事務所等の
名称・住所

□同上　□その他　※その他の場合、名称と住所を記入してください。
　（名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　（住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

主たる事業が
製造業である

□はい ※以下「主な製造品」を記入してください。
□いいえ

主な製造品 |

契約電力の
キロワット数

キロワット

２　振込先情報
金融機関名 | | 支店名 |
種別 | 当座　　・　　普通
口座番号 |
フリガナ |
口座名義人 |
３　担当者連絡先
氏名 |
部署・役職 |
電話番号 |

４　添付書類（参考記載）

１　補助金振込先の預金通帳の写し（見開き１ページ目）
２　主たる事業（業種と売上高）が分かる書類の写し（法人事業概況説明書、会社案内ホーム
ページ、確定申告書における収支内訳書、青色申告決算書など）
３　法人にあっては、直近の事業年度に係る法人町民税申告書の写し
個人事業主にあっては、直近年分の確定申告書（第一表）の写し
４　高圧電力の契約内容及び契約電力が確認できる書類の写し（契約書の写しなど）
５　令和８年４月利用分から６月利用分の電気料金請求書の写し
６　その他町長が必要と認める書類

５　誓約事項

同意チェック欄

私は、美里町ものづくり企業高圧電気料金物価高騰支援補助金の交付申請に関して、次のとおり誓約します。
※申請に当たっては、全ての事項を確認し、同意欄にチェックが必要です。

□ |

１　美里町補助金等交付規則（平成１８年美里町規則第３３号。以下「規則」という。）及び美里町ものづくり企業高圧電気料金物価高騰支援補助金（令和８年美里町告示第８５号）に従うことについて同意します。
２　町内に事務所又は事業所を有しています。
３　令和８年以降も町内で事業を継続します。
４　代表者、役員又は使用人その他の従業員等は、美里町暴力団排除条例（平成２４年美里町条例第２８号）第２条第３号に規定する暴力団員に該当しません。また、同条第２号に規定する暴力団及び同条第４号に規定する暴力団員等と関係を有しておらず、将来にわたっても有しません。また、暴力的な要求行為、法的な責任を超えた不当な要求行為等の不適当な行為をしません。
５　国、県等から同一の対象経費について、補助金等の交付を受けておりません。
６　町税の滞納の有無について、補助金の要件確認のため確認することに同意します。
７　申請書類及び添付書類の内容について、美里町が行政機関等に確認等を行うとともに、他の行政機関等が補助金等の支給要件の該当性等を審査するため必要な場合であって、当該審査に必要な限度で申請書類及び添付書類に記載された情報を他の行政機関等の求めに応じて情報提供することに同意します。
８　補助金の交付を受けた場合の交付対象者名等の公表に同意します。
９　補助金の交付内容について、税務情報として使用することに同意します。
１０　美里町から報告、立入検査等の求めがあった場合は、これに応じます。
１１　申請内容に虚偽その他不正があった場合は、公表されることに同意します。
１２　虚偽その他不正により補助金の交付決定又は交付を受けたことが判明した場合は、規則第１４条の規定による決定の取消し及び規則第１５条の規定による補助金の返還に応じます。