様式第１号（第７条関係）

　　　　年　　月　　日　　

美里町中小企業等物価高騰支援補助金交付申請書

　　美里町長　　殿

申請者（本社情報）　　　　　　　　　　　
郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　
　　　　代表者名（法人等の場合）　　　　　　　

年度において、下記のとおり美里町中小企業等物価高騰支援補助金の交付を受けたいので、美里町補助金等交付規則第４条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

１　事業者情報
本社情報	□個人事業主
□法人（法人番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
町内の
事業所の
情報	所在地	宮城県遠田郡美里町	
	事業所名		
	事業所代表者		
	事業内容		
	事業継続の意思	　ある　・　なし	

２　企業規模
業種		
町内事業所の常時使用する
従業員数		
具体的な町内事業所の
常時使用する従業員数		
資本金額（法人の場合）		

３　交付申請額（中小企業１０万円・小規模企業３万円）

　　交付申請額　金　　　　　　　　　円
４　振込先情報
金融機関・支店名		
種別	　　当座　　・　　普通	
口座番号		
口座名義人
（フリガナ）		

５　添付書類
共通	補助金振込先の預金通帳の写し	
中小企業	（１）業種が分かる書類の写し（例：履歴事項全部証明書の写し）
（２）従業員数が確認できる書類の写し（例：労働保険料申告書）
（３）資本金の額が分かる書類の写し（例：履歴事項全部証明書）
（４）会社規模が分かる書類の写し（例：直近決算書の写し）
（５）直近の事業年度に係る法人住民税申告書の写し	
小規模企業	（１）業種が分かる書類の写し（例：履歴事項全部証明書の写し）
（２）従業員数が確認できる書類の写し（例：労働保険料申告書）
（３）資本金の額が分かる書類の写し（例：履歴事項全部証明書）
（４）会社規模が分かる書類の写し（例：直近決算書の写し）
（５）直近の事業年度に係る法人住民税申告書の写し	
	個人事業主の方
ア　確定申告書（事業所得が記載されているもの）
イ　事業実態が分かるもの（請求書・領収書・事業所充て郵便物など）	

６　担当者連絡先
氏名		
部署・役職		
電話番号		
メールアドレス		

７　誓約事項
同意
チェック欄	私は、美里町中小企業等物価高騰支援補助金の交付申請に関して、次のとおり誓約します。
※申請に当たっては、全ての事項を確認し、同意欄にチェックが必要です。	
□		
１　美里町補助金等交付規則（平成１８年美里町規則第３３号。以下「規則」という。）及び美里町中小企業等物価高騰支援補助金交付要綱（令和８年美里町告示第６６号）に従うことについて同意します。
２　町内に事務所又は事業所を有しています。
３　令和８年以降も町内で事業を継続します。
４　代表者、役員又は使用人その他の従業員等は、美里町暴力団排除条例（平成２４年美里町条例第２８号）第２条第３号に規定する暴力団員に該当しません。また、同条第２号に規定する暴力団及び同条第４号に規定する暴力団員等と関係を有しておらず、将来にわたっても有しません。また、暴力的な要求行為、法的な責任を超えた不当な要求行為等の不適当な行為をしません。
５　申請書類及び添付書類の内容について、美里町が行政機関等に確認等を行うとともに、他の行政機関等が補助金等の支給要件の該当性等を審査するため必要な場合であって、当該審査に必要な限度で申請書類及び添付書類に記載された情報を他の行政機関等の求めに応じて情報提供することに同意します。
６　補助金の交付を受けた場合の交付対象者名等の公表に同意します。
７　補助金の交付内容について、税務情報として使用することに同意します。
８　美里町から報告、立入検査等の求めがあった場合は、これに応じます。
９　申請内容に虚偽その他不正があった場合は、公表されることに同意します。
１０　虚偽その他不正により補助金の交付決定又は交付を受けたことが判明した場合は、規則第１４条の規定による決定の取消し及び規則第１５条の規定による補助金の返還に応じます。