様式第１号（第３条関係）
美里町企業版ふるさと応援寄附金申込書

美里町長　殿	  　　年　　月　　日	
本社所在地	〒　	
	　	
ふりがな	　	
法人名	　	
法人番号	　	
代表者名
（役職・氏名）	　	
連絡先	担当者名	　	所属	　	
	電話番号	　	FAX	　	
	メール	　	

１　寄附金額
　円　	

２　希望する寄附金の使い道（希望する事業に○印を付けてください。）
美里町まち・ひと・しごと創生推進事業	
	ア　教育環境の充実と人材の育成事業	
	イ　地域産業の発展と雇用の確保事業	
	ウ　人口減少の抑制と高齢社会への対応事業	
	エ　子育て環境の整備事業	

３　法人名及び寄附額の公表について（いずれかに○印を付けてください。）
	①	公表を希望する	
	②	公表を希望しない