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様式第１号（第３条関係）

記入例

美里町企業版ふるさと応援寄附金申込書

美里町長　殿 | 令和　　　年　　月　　日
本社所在地 | 〒　163-8001
| 東京都千代田区永田町〇丁目〇〇番地〇
ふりがな | かぶしきがいしゃ　みさとこーぽれーしょん
法人名 | 株式会社　美里コーポレーション
法人番号 | 0123456789100　（13桁）

代表者名
（役職・氏名）

代表取締役　美里　まち子

連絡先 | 担当者名 | 美里町　太郎 | 所属 | | 美里営業所
| 電話番号 | 0229-33-2113 | FAX | 0229-33-2402
| メール | 申込手続き等の窓口となるご担当者様の連絡先等を記入願います。 　kikaku@town.misato.miyagi.jp

10万円以上からご寄附いただけます。

１　寄附金額
１００，０００　円

２　希望する寄附金の使い道（希望する事業に○印を付けてください。）

各事業の内容は、「第２期美里町まち・ひと・しごと創生推進計画」をご覧ください。

美里町まち・ひと・しごと創生推進事業

| ア　心わきたつ まちづくり推進事業
| イ　心わきたつ 学びと人づくり推進事業
| ウ　心わきたつ 子育てと健康長寿推進事業
| エ　心わきたつ 産業と挑戦のチカラ推進事業
| オ　心わきたつ 生活環境推進事業
〇 | カ　心わきたつ 未来を支える推進事業

３　寄附情報の公表（公表に同意いただける項目に○印を付けてください。）
〇 | 法人名の公表
〇 | 寄附金額の公表
※	公表は、町のホームページ及び広報紙で実施いたします。