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様式第１号（第３条関係）
美里町企業版ふるさと応援寄附金申込書

美里町長　殿 | 年　　月　　日
本社所在地 | 〒
ふりがな |
法人名 |
法人番号 |

代表者名
（役職・氏名）

連絡先 | 担当者名 | | 所属 | |
| 電話番号 | | FAX |
| メール |

１　寄附金額
円

２　希望する寄附金の使い道（希望する事業に○印を付けてください。）
美里町まち・ひと・しごと創生推進事業
| ア　心わきたつ まちづくり推進事業
| イ　心わきたつ 学びと人づくり推進事業
| ウ　心わきたつ 子育てと健康長寿推進事業
| エ　心わきたつ 産業と挑戦のチカラ推進事業
| オ　心わきたつ 生活環境推進事業
| カ　心わきたつ 未来を支える推進事業

３　寄附情報の公表（公表に同意いただける項目に○印を付けてください。）
| 法人名の公表
| 寄附金額の公表
※	公表は、町のホームページ及び広報紙で実施いたします。