様式第１号（第４条関係）

美里町公認キャラクターデザイン使用許可申請書

年　　月　　日　　

美里町長　　　　　　　殿

申請者(所在地)　　　　　　　　　　　　　　
(名称)　　　　　　　　　　　　　　
(代表者氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　

　美里町公認キャラクター「みさとまちこちゃん」のデザインを使用したいので、下記のとおり申請します。

記
使用目的		
使用方法	商品名、規格等を記入	
使用期間	自：　　　　年　　月　　日
至：　　　　年　　月　　日	
製作数量		
使用場所		
添付書類	見本	
連絡先	担当者部署・氏名
電話番号
電子メールアドレス