様式第４号（第７条関係）

美里町公認キャラクターデザイン使用変更許可申請書

年　　月　　日　　

美里町長　　　　　　　殿

申請者(所在地)　　　　　　　　　　　　　　
(名称)　　　　　　　　　　　　　　
(代表者氏名)　　　　　　　　　　　　  　　　

　　　年　　月　　日付けで許可を受けた美里町公認キャラクターのデザインの使用について、下記のとおり変更したいので、申請します。

記
変更事項	変更前

変更後

	
変更理由		
製作数量		
添付書類	見本	
連絡先	担当者部署・氏名
電話番号
電子メールアドレス